☆健康情報チェックシート☆
(本文をコピーしてメールに貼り付けて記入が終わったら下記まで送ってください)
renraku@asi-para.com

(体調を正確に確認する為には、生活環境の詳細が必要です。
お手数ですが記入をお願いします。
データは本人の同意なく公開する事はありません)

お名前：

年齢：　 　　 歳

身長： 　 　　 cm

体重： 　 　　 kg

平均体温:　　　℃

姉妹詳細: 　　　人
例:(兄が一人の二人兄妹)


1:喫煙する　
吸う( 　　 )１日平均( 　　 )本
ごくたまに吸う( 　　 )
吸わない( 　　 )

2:平均睡眠時間：　 　　時間

3:水摂取量： 1日 約 　　　　ml
飲まない( 　　)
お茶・コーヒーは飲む( 　　)
わからない( 　　)

4:食事は毎日３食とっている
はい( 　　)
いいえ、１食のみ ( 　　)
２食のみ ( 　　)
不規則( 　　 )
間食が多い( 　　 )

5:外食が多い
(コンビニ、惣菜を含む)
はい、1日１食のみ ( 　　)
1日２食( 　　)
外食しない( 　　 )
不規則( 　　 )

6:食事は和食中心である
はい( 　　 )
和食洋食半々( 　　 )
洋食中心である( 　　 )
不規則( 　　 )
わからない( 　　 )

7:お酒をよく飲む
はい、週１〜２回( 　　)
週３回以上( 　　)
毎日飲む( 　　)
飲まない( 　　)
不規則( 　　 )

8:食事はよく噛んで食べる
はい、30回くらい( 　　)
10〜20回くらい( 　　)
早食いする(　　 )
わからない( 　　)

9:お風呂は毎日、夜湯船に入る
はい( 　　 )
いいえ、朝入る ( 　　)
朝入るがシャワーのみ ( 　　)
夜入るがシャワーのみ ( 　　)
不規則( 　　 )

10:お通じは毎日１回で規則正しい
はい( 　　 )
いいえ、１日に(　　 回)
２日に１回 ( 　　 )
３日に１回( 　　 )
(　　日に１回)
不規則( 　　 )

11:いつも下痢、軟便気味である
はい、毎日( 　　 )
時々( 　　 )
季節によりある( 　　 )
いいえ( 　　 )
わからない( 　　)

12:おならが臭う
はい、毎日( 　　 )
時々( 　　 )
季節によりある( 　　 )
いいえ( 　　 )
わからない( 　　)

13:尿漏れや排泄障害がある
はい、毎日( 　　 )
時々( 　　 )
季節によりある( 　　 )
いいえ( 　　 )
わからない( 　　)
注釈:骨盤ズレで起きる場合があります

14:１日に３０分程度歩く
はい( 　　 分歩く)
いいえ、１日に１０分未満( 　　 )
１日に１０分〜( 　　 )
１日に２０分〜 ( 　　 )
不規則( 　　 )

15:普段、定期的にスポーツやストレッチをしてる
はい(　　　 )
種目名　　
いいえ( 　　 )
不規則( 　　 )

16:貧血気味である
はい、毎日( 　　 )
時々( 　　 )
季節によりある( 　　 )
いいえ( 　　 )
わからない(　　　)

17:乾燥肌である
はい、毎日( 　　 )
時々( 　　 )
季節によりある( 　　 )
いいえ( 　　 )
わからない(　　　)

18:身体にコリや痛みを感じる
はい、毎日( 　　 )
時々( 　　 )
季節によりある( 　　 )
いいえ( 　　 )
わからない(　　　)
ある場合は場所を具体的に記述ください



19:冷え症である
はい、毎日( 　　 )
時々( 　　 )
季節によりある( 　　 )
いいえ( 　　 )
わからない(　　　)

20:生理不順や生理痛が激しい
はい、毎回( 　　 )
時々( 　　 )
季節によりある( 　　 )
いいえ( 　　 )
生理が無い(　　　)
わからない(　　　)

21:シミや湿疹、ニキビ、吹き出物などが出る
はい、毎日( 　　 )
時々( 　　 )
季節によりある( 　　 )
いいえ( 　　 )
わからない(　　　)

22:毎年風邪をひく、ひいたらなかなか治らない
はい、毎回( 　　 )
時々( 　　 )
季節によりある( 　　 )
いいえ( 　　 )
わからない(　　　)

23:気分が憂うつで疲れやすい
はい、毎日( 　　 )
時々( 　　 )
季節によりある( 　　 )
いいえ( 　　 )
わからない(　　　)

24:夜中、明け方に目が覚めたり、熟睡できない
はい、毎日( 　　 )
時々( 　　 )
季節によりある( 　　 )
いいえ( 　　 )
わからない(　　　)

25:ストレスを感じることが多い
はい、毎日( 　　 )
時々( 　　 )
季節によりある( 　　 )
いいえ( 　　 )
わからない(　　　)

26:自分の居場所が無いように感じることがある
はい、毎日( 　　 )
時々( 　　 )
季節によりある( 　　 )
いいえ( 　　 )
わからない(　　　)

27:頭が痛くて体が重だるい
はい、毎日( 　　 )
時々( 　　 )
季節によりある( 　　 )
いいえ( 　　 )
わからない(　　　)

28:めまいや吐き気を感じる
はい、毎日( 　　 )
時々( 　　 )
季節によりある( 　　 )
いいえ(　 　 )
わからない(　　　)

29:早足で歩いたり、階段を上がると息が上がる
はい、毎日( 　　 )
時々( 　　 )
季節によりある( 　　 )
いいえ(　　 )
わからない(　　　)

30:家族の中にアトピー性皮膚炎経験者がいる
はい、自分自身( 　　 )
自分以外の家族に居る( 　　 )
いいえ(　　 )
わからない(　　 )

31:花粉症である
はい(　 　)
いいえ(　　 )
わからない(　　　)

32:アレルギーがある
はい(　 　)
いいえ(　　 )
わからない(　　　)
アレルギー名(　　　　　　　　 )

33:歯槽膿漏の症状、もしくは歯ぐきの出血等がある
はい(　 　)
いいえ(　　 )
わからない(　　　)

34:普段、鼻呼吸ではなく口呼吸をしてる
はい(　 　)
いいえ( 　　 )
わからない(　　　)

35:上記以外で気になる症状がある
ある(　　 )
ない(　　 )
わからない(　　 )
ある場合は具体的に記述ください




36:過去現在の病歴、通院歴、入院歴を記入ください
(風邪やケガ等を除く、健康診断等で平均値以外の数値が出た場合も記述ください)
ある(　　 )
ない(　　 )
わからない(　　 )
ある場合は具体的に記述ください



37:現在使用してる薬、サプリメント等があれば記入ください
ある(　　 )
ない(　　 )
わからない( 　　 )
ある場合は具体的に記述ください



38:過去に整体、カイロ、気功等の施術を受けた経験があれば記入ください
ある(　　 )
ない(　　 )
わからない(　　 )
ある場合は具体的に記述ください



39:今回まず、最初に改善したい症状は何ですか？




40:症状が普段の生活と関係している場合がありますので、職業(学校等)の詳細記入をお願いします



41:今後、どんな自分になりたいですか？
将来の夢について、あれば記入ください



42:ヒーリング整体を受けるにあたって希望、要望、不安等があれば遠慮なく記入お願いします



ご記入ありがとうございました
念の為、再度記入漏れが無いか、確認した上でメール送信をお願いします
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